Bảo hiểm y tế: Chính sách bảo đảm ngày càng tốt hơn quyền lợi người tham gia
Từ ngày 1/12/2018, nhiều điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức áp dụng, nhất là về nội dung mức hưởng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB).
Bệnh nhân chờ nội soi dạ dày tại BV Bạch Mai. Ảnh: L.V
Theo đó, lợi ích thụ hưởng dịch vụ cho người có thẻ BHYT khi đi KCB thay đổi theo hướng bảo đảm ngày càng tốt hơn quyền lợi người tham gia.
Điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng
Theo ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 1/12/2018 có khá nhiều điểm mới bổ sung cho đối tượng tham gia BHYT nhằm bảo đảm tính công bằng, không bỏ sót đối tượng nào, góp phần tăng nhanh tỷ lệ phục vụ cho toàn dân. Trong đó, nghị định quy định bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã). Thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT …
Thông tin rõ hơn về điều này, ông Nguyễn Tá Tỉnh, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, với Nghị định 146, có một số nội dung mới có liên quan đến mức hưởng và thanh toán chi phí KCB thay đổi theo hướng bảo đảm ngày càng tốt hơn quyền lợi người tham gia; trong đó có điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng. Đơn cử như đối với đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên: trước đây quy định mức hưởng 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật, nay theo quy định mới mức hưởng vẫn là 100% nhưng không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán; hoặc quy định với người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, tăng từ 80% lên 100%...
Về thanh toán chi phí KCB, có một số điểm quy định mới. Trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB ở tuyến xã thì được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định (theo hướng dẫn của Bộ Y tế). Quy định mới này sẽ tạo điều kiện cho các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đi lại khó khăn được đi KCB tại nơi gần chỗ cư trú, tiết kiệm thời gian, chi phí.
Bên cạnh đó, Quỹ BHYT sẽ thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Điều này có nghĩa, bệnh nhân có thể được cơ sở KCB đang điều trị gửi mẫu xét nghiệm, chuyển bệnh nhân tới nơi khác mà vẫn được thanh toán BHYT. Thêm nữa, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác, thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
Thời gian gia hạn BHYT linh hoạt hơn
Theo ông Nguyễn Tá Tỉnh, một điểm mới nữa là thời gian gia hạn BHYT linh hoạt hơn. Quy định mới cho phép người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
Bên cạnh đó, quy định mới trong Nghị định 146 cũng có thay đổi liên quan quyền lợi bệnh nhân BHYT khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB không đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí như đi KCB trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB. Như vậy, để được hưởng đúng và đủ quyền lợi, người tham gia BHYT nên đi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Đối với các trường hợp đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đủ thủ tục thì được thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay. Cụ thể: đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng, mức thanh toán ngoại trú tại tuyến huyện, tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến huyện: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến tỉnh, tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến trung ương: tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở. Còn đối với cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT, chỉ thanh toán đối với trường hợp KCB không đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu, ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở.
Điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng
Theo ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 1/12/2018 có khá nhiều điểm mới bổ sung cho đối tượng tham gia BHYT nhằm bảo đảm tính công bằng, không bỏ sót đối tượng nào, góp phần tăng nhanh tỷ lệ phục vụ cho toàn dân. Trong đó, nghị định quy định bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã). Thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT …
Thông tin rõ hơn về điều này, ông Nguyễn Tá Tỉnh, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, với Nghị định 146, có một số nội dung mới có liên quan đến mức hưởng và thanh toán chi phí KCB thay đổi theo hướng bảo đảm ngày càng tốt hơn quyền lợi người tham gia; trong đó có điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng. Đơn cử như đối với đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên: trước đây quy định mức hưởng 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật, nay theo quy định mới mức hưởng vẫn là 100% nhưng không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán; hoặc quy định với người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, tăng từ 80% lên 100%...
Về thanh toán chi phí KCB, có một số điểm quy định mới. Trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB ở tuyến xã thì được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định (theo hướng dẫn của Bộ Y tế). Quy định mới này sẽ tạo điều kiện cho các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đi lại khó khăn được đi KCB tại nơi gần chỗ cư trú, tiết kiệm thời gian, chi phí.
Bên cạnh đó, Quỹ BHYT sẽ thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Điều này có nghĩa, bệnh nhân có thể được cơ sở KCB đang điều trị gửi mẫu xét nghiệm, chuyển bệnh nhân tới nơi khác mà vẫn được thanh toán BHYT. Thêm nữa, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác, thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
Thời gian gia hạn BHYT linh hoạt hơn
Theo ông Nguyễn Tá Tỉnh, một điểm mới nữa là thời gian gia hạn BHYT linh hoạt hơn. Quy định mới cho phép người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
Bên cạnh đó, quy định mới trong Nghị định 146 cũng có thay đổi liên quan quyền lợi bệnh nhân BHYT khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB không đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí như đi KCB trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB. Như vậy, để được hưởng đúng và đủ quyền lợi, người tham gia BHYT nên đi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Đối với các trường hợp đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đủ thủ tục thì được thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay. Cụ thể: đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng, mức thanh toán ngoại trú tại tuyến huyện, tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến huyện: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến tỉnh, tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở; nội trú tại tuyến trung ương: tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở. Còn đối với cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT, chỉ thanh toán đối với trường hợp KCB không đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu, ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở.
Mai Lâm
No comments